O plagă reprezintă debutul rapid al unei leziuni care implică piele tăiată sau perforată (plagă deschisă) sau o contuzie (o rană inchisă) ca rezultat al unui traumatism prin forță brută sau compresie. În patologie o rană este o leziune acută care deteriorează epiderma pielii.
Semnificația cuvântului “ulcer”: ruptură în piele sau în membrana mucoasă, care implică pierderea țesutului de suprafață, dezintegrarea și necroza țesutului epitelial și adesea puroi, în funcție de avansarea stadiului ulcerului.
Vindecarea plăgilor reprezintă un proces biochimic foarte difícil.
Etape in vindecarea plagilor
1. Inflamația
Etapa de inflamație în procesul de vindecare a plăgilor implică faza de coagulare, eliberarea de citokine și factori de creștere, recrutarea celulelor și chemotaxie.
Chemotaxia reprezintă procesul prin care celulele sunt atrase într-o anumită direcție de către o substanță chimică. Aceasta joacă un rol important în procesul de vindecare a plăgilor, deoarece atrage celulele necesare la locul plăgii pentru a începe procesul de reparare.
2. Proliferarea
Etapa de proliferare implică refacerea suprafeței epidermice, fibroplazia, angiogeneza și sinteza matricei extracelulare.
Refacerea suprafeței epidermice se referă la procesul prin care celulele epidermice încep să se împartă și să crească în număr pentru a acoperi zona rănită.
Fibroplazia este procesul de formare a țesutului fibros, un țesut conjunctiv dens, care joacă un rol esențial în vindecarea plăgilor deoarece contribuie la formarea cicatricilor.
Angiogeneza implică formarea de noi vase de sânge. Acest proces este unul crucial pentru vindecarea plăgilor, datorită faptului că aceste vase de sânge nou-formate aduc nutrienți și oxigen la locul plăgii. Atât nutrienții, cât și oxigenul, sunt necesari în procesul de recuperare.
Sinteza matricei extracelulare reprezintă crearea de noi țesuturi, care ajută la consolidarea zonei vindecate și la prevenirea rănirii ulterioare. Matricea extracelulară este esențială pentru structura și funcțiile țesuturilor corpului.
3. Maturarea
Etapa de maturare implică formarea matricei extracelulare, formarea țesutului cicatricial, închiderea plăgii și contracția.
Formarea țesutului cicatricial este o parte naturală a procesului de vindecare. Cicatricile rezultate sunt țesuturi fibroase care înlocuiesc țesutul normal după o leziune.
Închiderea plăgii reprezintă finalizarea procesului de vindecare, când plaga este complet închisă și nu mai este nicio deschidere vizibilă.
Contracția este un proces în care marginile plăgii se apropie pentru a reduce suprafața deschisă. Acesta este un aspect important al etapei de maturare și ajută la micșorarea cicatricii rezultate.
3 Pași în evaluarea plăgii
1. Evaluare și diagnostic
Examinarea pacientului:
- istoricul medical al pacientului
- posibile ulcerații anterioare
- modalitatea de apariție: spontană sau prin traumă
- ce tratamente medicamentoase urmează pacientul
- eventuale circumstanțe sociale speciale
Evaluarea plăgii:
- localizarea ulcerului
- starea pielii/a țesutului înconjurător
- evidența bolilor sistemice
- culoarea plăgii și a pielii înconjurătoare
- prezența pulsului în zona ulcerului
- igiena generală
- prezența umflăturii
- alte eventuale ulcere
Diagnostic:
2. Determinarea etapelor prin care trece plaga
Faza de debridare: semnele specifice poti fi țesutul necrozat, puroiul și roșeața. Această etapă de îngrijire este de o importanță covârșitoare în gestionarea și vindecarea plăgilor, în special a celor cronice sau infectate. În aceasta fază este eliminat țesutul mort, deteriorat sau infectat din plagă, pentru a reduce riscul de infecție si a eficientiza procesul de vindecare.
Debridarea poate fi realizată prin diverse metode, inclusiv chirurgical (îndepărtarea țesutului cu instrumente chirurgicale), autolitic (folosind bandaje umede pentru a ajuta organismul să se debaraseze în mod natural de țesutul mort), mecanic, enzimatic.
Prontosan® se utilizează pentru debridarea mecanică (soluția de irigare și curățare are rolul de a îndepărta mecanic, prin curățarea cu ajutorul tampoanelor sterile, detritusul, biofilmul și tesutul necrozat din plagă) și autolitică (gelul Prontosan® menține un mediu umed în plagă și are un efect antimicrobian de până la 72 ore, ajutând astfel la controlarea înmulțirii bacteriene prin reducerea constantă a biofilmului, lucru care favorizează procesul natural de vindecare a plăgii).
Faza de granulație: începe formarea țesutului de granulație. Apar noi vase de sânge, celule și fibre de colagen. Culoarea specifică este roz, stratul este umed și strălucitor. Acest țesut ajută la umplerea spațului creat de plagă și o pregatește pentru faza de epitelizare.
Faza de epitelizare: celulele epiteliale încep să se întindă peste țesutul de granulație, creând un nou strat de piele care începe să închidă plaga. Această fază începe de obicei la marginile plăgii (este foarte important ca marginile plăgii să fie protejate și ingrijite corespunzător pentru a permite avansarea țesutului epitelial spre centrul plăgii). Faza de epitelizare poate fi încetinită dacă există prea mult exudat sau daca există țesut mort (detritus) sau infectat în plagă (biofilm).
3. Determinarea contribuției infecției și/sau ischemiei
Infecția reprezintă un risc major pentru plăgile dificile. În țările dezvoltate, s-a estimat că 1 până la 2% din populație se va confrunta cu o rană cronică de-a lungul vieții.
Factorii care pot crește riscul de infecții în funcție de tipul plăgii sunt:
- Pentru plăgile acute: intervențiile chirurgicale și durata extinsă a acestora, traume tratate tardiv, necroze sau corpuri străine, arsuri etc;
- Pentru plăgile cronice: necroza, durata lungă de la apariția leziunii, suprafața sau adâncimea mare a plăgii, poziția anatomică a plăgii, prezența și factorii favorizanți ai biofilmului, sistemul imunitar al pacientului etc.
Conform statisticilor globale, peste 50% din ulcerațiile piciorului diabetic se infectează, ulcerele de presiune (escarele) sunt la mare risc de infecție mai ales datorită faptului că pană la 25% din ele apar în timpului spitalizării (de multe ori bacteriile implicate sunt rezistente la antibiotice). Până la 90% din plăgile cronice prezintă biofilm, crescând astfel riscul de infecție.
Agenții patogeni implicați în dezvoltarea infecției plăgii pot fi coci gram-pozitivi (Staphylococcus aureus, inclusiv tulpina rezistentă la meticilină, Enterococcus), bacterii gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli), ciuperci (Candida albicanis) sau alte microorganisme.
Contaminarea rănii înseamnă prezența microorganismelor (microbilor) în plagă, fără multiplicarea acestora, la un nivel care nu evocă un răspuns al gazdei.
În faza de colonizare, microorganismele se multiplică și aderă la patul plăgii, fără a cauza daune celulare organismului gazdă. Creșterea microbiană are loc la un nivel necritic, iar vindecarea rănilor nu este împiedicată sau întârziată.
Infecția plăgii apare atunci când bacteriile sau alți microbi se deplasează mai adânc în țesutul plăgii și proliferează într-un ritm care invocă un răspuns al gazdei. Infecția locală este conținută într-o singură locație, sistem sau structură. În general sunt prezente semnele clasice de infecție: înroșire/eritem, căldură, umflare, durere, miros neplăcut în plagă, schimbarea culorii patului plăgii. Sarcina bacteriană > 105 microorganisme/gram de țesut sau mm3 de puroi.
Răspândirea infecției reprezintă invazia țesutului înconjurător de către microorganismele infecțioase care s-au răspândit dintr-o plagă. Microorganismele proliferează și se răspândesc, iar semnele și simptomele se extind dincolo de granița plăgii. Răspândirea infecției poate implica țesuturi profunde, mușchi, fascie, organe sau cavități. Dacă nu este stopată progresia infecției, se poate disemina sistemic (infecție sistemică), ducând la sepsis, cu urmări grave, inclusiv insuficiență multiorgan și chiar decesul pacientului.
Wound Infection Continuum
IWII-WIC (Wound Infection Continuum) este un concept care analizează diferitele etape ale infecției rănilor care progresează de la contaminarea inițială până la sepsis.
WIC oferă un cadru pentru profesioniștii în îngrijirea rănilor pentru a înțelege impactul pe care microorganismele îl au asupra gazdei, plăgii și vindecării plăgilor și îi poate ajuta să găsească cea mai bună strategie pentru prevenirea, diagnosticarea și gestionarea infecției plăgilor.
B. Braun abordează conceptul Wound Infection Continuum propunând tratarea fiecarui stagiu al infecției plăgilor: Prontosan® pentru prevenirea formării biofilmului și pentru scăderea încărcăturii bacteriene și Askina® Calgitrol® , o gamă de pansamente avansate constând intr-o matrice patentată de alginat de argint care asigură o activitate antimicrobiană susținută (până la 7 zile) și ajută la prevenirea contaminării cu bacterii externe.
Referințe:
1 ) National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. NNIS report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the NNIS System. Am J Infect Control. 1996 Oct. 24(5):380-8
2) Consensus Document on Appropriate Use of Silver Dressings in Wounds (adapted from Lipsky & Hoey 2009; WUWHS Infn Doc 2008)